Allegato A/1

PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEL SERVIZIO DI LABORATORIO PER LE ESIGENZE DI CONSERVAZIONE FILMICA DELLA CINETECA NAZIONALE – FONDAZIONE CENTRO SPERIMENTALE DI CINEMATOGRAFIA DI ROMA CIG 7363059C7E

DOMANDA DI AMMISSIONE 

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FONDAZIONE CENTRO SPERIMENTALE DI CINEMATOGRAFIA
VIA TUSCOLANA 1524
00173 - ROMA

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di Laboratorio per le esigenze di conservazione Filmica della Cineteca Nazionale – Fondazione Centro Sperimentale di Cinematografia 
Importo complessivo dell’appalto  €400.000,00 IVA esclusa. Di cui Oneri di sicurezza non soggetti a ribasso d’asta: € 6.000,00.

Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… in qualità di …………………………………………………dell’impresa ………………………………………………… con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… con la presente
CHIEDE

Di partecipare alla gara in epigrafe:

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

- di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50 e di essere in possesso dei requisiti speciali di partecipazione prescritti dal bando di gara, come meglio declinato nell’allegato A/1/1 Documento di Gara Unico Europeo (DGUE);
- di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
- di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall'Osservatorio dell'ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti;
- di essere/di non essere una micro, piccola o media impresa, come definita dall'articolo 2 dell'allegato alla Raccomandazione della Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L124 del 20 maggio 2003);
- remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;
- di accettare, senza condizione o riserva alcuna tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara di cui alle premesse del presente disciplinare di gara;
- che le parti del servizio che intende subappaltare, con il limite del 30% dell’importo complessivo del contratto sono le seguenti:……………………….
-che la terna di subappaltatori ai sensi dell’art. 105, comma 6 del Codice è la seguente: ………………………………………………………(ai sensi dell’art. 105, co. 6 del D.Lgs. 50/2016 è obbligatoria l'indicazione della terna di subappaltatori in sede di offerta, qualora gli appalti di lavori, servizi e forniture siano di importo pari o superiore alle soglie di cui all'articolo 35 o, indipendentemente dall'importo a base di gara, riguardino le attività maggiormente esposte a rischio di infiltrazione mafiosa, come individuate al comma 53 dell'articolo 1 della legge 6 novembre 2012, n. 190);
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.;
- di acconsentire ad eventuali richieste d’accesso da parte di altri concorrenti alle informazioni fornite nell’ambito della documentazione presentata, 
- di acconsentire/di non acconsentire l’accesso per le parti di informazioni che costituiscono segreti tecnici o commerciali. A tal fine, si allega alla presente motivata e comprovata dichiarazione.

Data…………………………							Timbro
										FIRMA

…………………………………
N.B.
•	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata digitalmente dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.